Kortelių užsakymo blankas įmonėms

Įmonės, įstaigos rekvizitai:

Įmonės pavadinimas*:
Įmonės kodas*:
PVM kodas:
A/S*:
Bankas*:

Atsakingas asmuo:

Vardas, pavardė*:
Pareigos*:

Įmonės registracijos adresas:

Gatvė, namas*:
Miestas*:
Pašto kodas*:

Korespondencinis adresas:

Gatvė, namas*:
Miestas*:
Pašto kodas*:

Kontaktai:

Telefonas*:
Faksas:
El. paštas:

Pageidaujamos kortelės:

Debetinės*: Kreditinės*:

Eil. nr
Kortelių kiekis
A95
DK
Dujos
AdBlue
Prekės, paslaugos
1.
2.
3.
4.
5.

Planuojamas įsigyti degalų kiekis per mėnesį*:     Ltr.

Sutarčiai pasirašyti reikalinga įmonės registracijos pažymėjimo kopija. Šią kopiją prašome atsiųsti adresu: Laižuvos g. 5, LT-89213, Mažeikiai, faksu (8 ~ 443) 25265 arba el. paštu mindaugasz@kvistija.lt.